Paciente hembra, Bulldog Inglés, 3 años de edad, vacunada, 20 kg, referida a consulta oftalmológica (Ciudad de México) por presentar blefaroespasmo y lesión corneal en ojo izquierdo OS, tratada 11 días antes sin éxito (Fig 1). Reportan cambios de comportamiento, episodios agresivos, disociativos, vestibulopatía y síncope dos meses previos a la consulta, no presenta abertura de canal auditivo izquierdo de forma congénita, presencia de cerumen a pesar de que solo existe la formación aparente del pabellón. Desde hace año y medio presenta otitis externa en oído izquierdo, por lo que 17 días antes de la consulta oftalmológica fue sometida a la ablación del canal auditivo izquierdo.
En el reporte de RM describen estenosis congénita de la porción vertical en el canal auditivo externo izquierdo con otitis externa y media activa que junto con la lesión en el puente (probable infarto, sin descartar focos inflamatorios o infecciosos)  podría explicar algunos de los signos vestibulares.
Al momento de la derivación, se realizó el examen oftalmológico: OS STT – 1: 0 mm/min (TearFlo HUB Pharmaceuticals LLC, Scottsdale AZ, USA) respuesta de amenaza, deslumbramiento, y reflejos pupilares +, reflejos palpebral y corneal +, blefaroespasmo (+4), secreción mucopurulenta (+3), oftalmoscopía directa (oftalmoscopio Coaxial WelchAllyn, NY, USA.) úlcera corneal estromal profunda entre las 12-1h a 3-4 mm del limbo dorsal, con 1-2 mm de vascularización corneal superficial, edema focal, hiperemia conjuntival palpebral y bulbar (+3), euriblefaron (+2) entropión nasal (+1) (Fig 1), oftalmoscopía indirecta monocular sin alteraciones (Pan Retinal 2.2 Volk Optical INC, Mentor, OH, USA) flare 0, tonometría de rebote 15 mmHg (Icare Tonovet Plus, icare finland oy) fluoresceina + (BioGlo HUB Pharmaceuticals LLC, Scottsdale AZ, USA) fosa nasal ipsilateral con xeromicteria (Fig 2).  OD respuesta de amenaza, deslumbramiento, y reflejos pupilares +, STT – 1: 25 mm/min, PIO 23 mmHg, fluoresceina -, flare 0, euriblefaron (+2) entropión nasal (+1), sin otras alteraciones en la evaluación oftalmoscópica.
Con los hallazgos en el examen oftalmológico y la anamnesis se diagnostica QCS severa de origen neurogénico, queratitis ulcerativa secundaria (úlcera estromal profunda) OS. Terapia tópica y sistémica: tobramicina 1g cada 4h OS (Tobracetil, Santgar, México), ciclopentolato+fenilefrina+tropicamida 1g cada 8h OS (Midriavet, Santgar, México), hialuronato de sodio 1g cada 2h OS (Humectan, Santgar, México), neomicina B+polimixina B+bacitracina ungüento cada 6h OS (Politriacina, Santgar, México), vitamina A ungüento cada 6h OS (Oftavitam A, Santgar, México); pilocarpina 2% 2g con la comida cada 12h, aumentando la dosis 1g cada 48h hasta signos de intolerancia sistémica (Pil Ofteno, Sophia, México).
Se realizaron revisiones sucesivas donde se observó una evolución favorable de la úlcera corneal pero no así de los valores del STT-1, persiste el blefaroespasmo y la hiperemia conjuntival, con xeromicteria. A los 10 días de iniciado el tratamiento OS STT – 1: 3mm/min, blefaroespasmo (+2), secreción mucopurulenta (+2), a la oftalmoscopía directa se observa úlcera corneal epitelizada, hiperemia conjuntival palpebral y bulbar (+2), fluoresceina -, fosa nasal ipsilateral con xeromicteria. A los 15 días posteriores sigue sin respuesta a la pilocarpina oral y se observa que el área rasurada para la cirugía del conducto auditivo izquierdo sigue alopécica (Fig. 3). Se realiza descarte de hipotiroidismo: T4 total 2.06 g/dL, colesterol 8.37 mmol/L, fosfatasa alcalina 302 U/L; se indica levotiroxina sódica 0,02 mg/kg PO cada 12h (Tyro-Pet´s 0.4mg, Norvet, México), a los dos meses de iniciada la terapia con levotiroxina sódica se observa mejoría del STT-1 OS 16 mm/min (Fig. 4), fosa nasal ipsilateral húmeda y de las lesiones cutáneas. Control T4 total se logró realizar a los 5 meses 3.49 g/dL.

DISCUSIÓN
Los signos oculares son raros en perros con hipotiroidismo y con mayor frecuencia son secundarios a hiperlipidemia. Se han descrito depósitos de lípidos en la córnea (arcus lipoide corneal), ulceración corneal, uveítis, derrame de lípidos en el humor acuoso, glaucoma secundario, lipemia retinalis, desprendimiento de retina, QCS y síndrome de Horner.

Tanto el sistema nervioso periférico como el sistema nervioso central (SNC) pueden verse afectados por el hipotiroidismo. Se ha informado la neuropatía periférica difusa y disfunción de pares craneales únicos o multifocales con predisposición a los nervios facial, vestibulococlear y trigémino. La disfunción neurológica puede ser multifocal, aguda o crónica, estática o progresiva.

El hipotiroidismo y el QCS están probablemente asociados a través de un fenómeno autoinmune multiglandular. La sequedad de las membranas mucosas nasales y orales ocurre en el 10% -30% de los casos.

Se cree que la hormona tiroidea desempeña un papel en la respuesta inmunitaria normal. La depleción de la hormona tiroidea suprime las reacciones inmunes humorales, altera la función de las células T y reduce la cantidad de linfocitos circulantes. Los perros con hipotiroidismo pueden desarrollar infecciones bacterianas superficiales causadas por Staphylococcus spp. y predisponer a la aparición otitis externa crónica. La ablación total del canal auditivo con osteotomía lateral de la bulla es un procedimiento que implica la escisión de todo el canal auditivo y la extirpación parcial de la bulla timpánica. Se realiza para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria del oído en etapa terminal.

La QCSN incluye ojo seco absoluto y xeromicteria. Esta combinación de signos clínicos ocurre debido a las fibras parasimpáticas preganglionares comunes que corren juntas a través del canal pterigoideo antes de ramificarse hacia la glándula nasal y la glándula lagrimal.

Las alteraciones en la piel y el pelaje ocurren en el 60% al 80% de los perros con hipotiroidismo. El signo cutáneo clásico del hipotiroidismo es la alopecia troncal no pruriginosa, simétrica bilateralmente. La hormona tiroidea es necesaria para iniciar y mantener la fase anágena o de crecimiento del ciclo del cabello. Con la deficiencia de la hormona, los folículos pilosos entran prematuramente en la fase telógena del ciclo del cabello.

El tratamiento inicial de elección, independientemente de la causa subyacente del hipotiroidismo, es la levotiroxina sódica. La dosis inicial recomendada para perros con hipotiroidismo por lo demás sanos es de 0,02 mg/kg por vía oral cada 12h (0,1 mg / 10 lb; dosis inicial máxima, 0,8 mg).

La suplementación con hormona tiroidea debe continuarse durante un mínimo de 6 a 8 semanas antes de evaluar la eficacia del tratamiento. Por lo general, se produce un aumento de la actividad y el estado de alerta mental durante la primera semana de tratamiento, este es un importante indicador temprano de que el diagnóstico de hipotiroidismo era correcto. Aunque se puede observar algo de recrecimiento del pelo durante el primer mes en perros con alopecia endocrina, pueden pasar varios meses hasta que se produzca un recrecimiento completo. Los déficits neurológicos mejoran rápidamente después del tratamiento, pero la resolución completa puede llevar de 2 a 3 meses.

El control terapéutico incluye la evaluación de la respuesta clínica a la suplementación con hormona tiroidea y la medición de las concentraciones séricas de T4 y TSH antes o después de la administración de levotiroxina sódica, o ambos. Las concentraciones séricas de T4 y TSH se evalúan típicamente de 4 a 6h después de la administración de levotiroxina sódica en perros que reciben el medicamento 2 veces al día.

Si la dosis del suplemento y el esquema de dosificación son adecuados, la concentración sérica de T4 debe estar en la mitad superior o un poco por encima del rango de referencia (es decir, de 3,0 a 6,0 μg/dL) cuando se mide de 4 a 6h después de la administración de hormona tiroidea, y la concentración sérica de TSH debe estar en el rango de referencia (es decir, menos de 0,6 ng/ml). Si los signos clínicos no se resuelven y la T4 posterior a la píldora está por debajo o dentro de la mitad inferior del rango de referencia (<2,0 μg/dL), se debe aumentar la dosis.

La pilocarpina se puede utilizar por su acción similar a la acetilcolina para estimular la secreción de las glándulas lagrimales. Esto es especialmente cierto para los casos de QCSN. En los casos en que se observen efectos secundarios adversos de la pilocarpina sistémica, se pueden probar soluciones tópicas diluidas (0,125% –0,25%). Aunque no se ha demostrado que la aplicación tópica aumente la producción de lágrimas en el perro normal, en perros con QCSN, la restauración de la producción normal de lágrimas acuosas puede observarse con la administración tópica (cada 8h). La pilocarpina como solución tópica al 2% disponible comercialmente es bastante ácida (pH 3-5) e irritante; sin embargo, cuando se diluye 1:15 o 2:15 (concentración final 0,125% –0,25%) con lágrimas artificiales a base de solución salina (pH 6-7), la mezcla resultante se tolera mucho más fácilmente.

También puedes consultar: